上海市静安区实验中学退休教工旅游健康申明
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发布时间：2018年01月09日
一、我已明确此次旅游产品的行程安排、接待标准、保险内容以及出游目的地的气候、地理等情况。
二、旅游出发日之时，我的身体健康状态适合参加本次旅游，并确认自身身体状况可完成此次旅行。
三、单位已向旅行社购买旅游意外险。
四、为了防止旅途中的意外发生，也为了更好地保障我此次的顺利出行，我愿将目前的身体状况向单位如实反馈。
五、目前我的身体健康状况详情如下：
（填写提示：请在下列选项中，选出已有的病情并在后面的横线上记录病情的详细名称；如果有下述选项中不包含的病情，请在横线上记录在180天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病名称）
□心脑血管疾病
□呼吸系统疾病
□消化系统疾病
□糖尿病
其他：
我保证上述给出的信息是真实和恰当的，目前身体情况能够完成此次旅游。
单位已向我说明我的身体状态在此次旅行中可能出现的意外情况，我已充分知悉和理解，并自愿承担因自身健康原因导致的意外情况。
教工信息
姓名： 身份证号：
联系电话：
联系地址：
家属联系电话：
教工签名： 日期